CARACTERÍSTICAS DE LAS SOLUCIONES DE CLORHEXIDINA AL 2% Y AL 0,2% EN PREPARACIONES CAVITARIAS EN ODONTOLOGÍA: UNA REVISIÓN
INTRODUCCIÓN
Pomacondor1demostró que en la segunda mitad del siglo XX aumentó el índice de importancia biológica para preservar las estructuras dentarias en todo procedimiento restaurador; como respuesta a esta necesidad surgió el desarrollo de los sistemas adhesivos. Con lo anterior, se facilitó satifacer otras caracteríticas como lo es la estética de las restauraciones dentales -que ayudan a una mayor permanencia de una restauración en la cavidad oral- y la compatibilidad que pueda existir entre el material restaurador y el diente.
Autores como Charone et al2 señalan que los túbulos dentinarios ocupan el espesor de la dentina, desde la cámara pulpar hasta el límite amelodentinario, alojando dentro de cada túbulo las prolongaciones citoplasmáticas de los odontoblastos. Debido a la presencia de estos túbulos, la pulpa y la dentina se mantienen interconectadas estructural y funcionalmente, actuando de manera conjunta en los distintos procesos de salud-enfermedad a los que se ven enfrentadas. Silva et al3 indican que, al realizar preparaciones cavitarias sobre la dentina, se produce una sustancia llamada barrillo dentinario; la capa de detritus dentinaria puede funcionar como área de depósito de microorganismos que facilite el acceso directo a la pulpa, causando injuria, o puede ser una barrera de protección con un efecto benéfico, al actuar como fondo cavitario que puede reducir con cierta efectividad la permeabilidad de la dentina y protegerla de estímulos externos. Por ende, conociendo la composición química en estudios realizados y sus defectos en esta, se pretende utilizarlos colutorios de clorhexidina y los geles, los cuales reducen significativamente los conteos de Streptococcus mutans en individuos que son propensos a la caries4.
Así mismo, Cherian et al5, logran evidenciar que durante el proceso de adhesión se produce la formación de la capa híbrida, constituida por colágeno desmineralizado, infiltrado por el adhesivo de la resina compuesta. Se ha atribuido la responsabilidad de la pérdida de fuerza y durabilidad de los adhesivos a la degradación de esta capa por acción de las metaloproteinasas de la dentina. Un inhibidor es la clorhexidina; se ha observado que esta retarda la degradación de la capa híbrida, mejorando el proceso de adhesión. En la misma línea, se han demostrado valores de resistencia a la tracción de restauraciones de resina compuesta, realizadas en dientes tratados con desinfección con clorhexidina (CHX), los cuales son significativamente mayores que en dientes no tratados5.
La sustancia de CHX es implementada en los tratamientos de operatoria dental buscando un campo de actividad antibacteriana y favorecen cualquier tratamiento que sea implementado en el campo odontológico, el cual permite la degradación de la capa híbrida, producto de los diferentes tipos de metaloproteinasas (MMPs)6. En este contexto, Trufello7 expresa que la acción de CHX en MMPs es de utilidad frecuente, teniendo en cuenta que las células de fibrosarcoma humano y las células de mamíferos determinaron que tenía una acción inhibidora.
Por otro lado, Hebling logró establecer que la actividad colagenolítica endógena determina que existe actividad de dentina mineralizada producida por dientes extraídos, en representación de la desintegración de fibras colágenas. Asimismo, Hebling afirma que el uso de CHX disminuye en una proporción la degradación de la fase adhesiva durante un período de tiempo. Por su lado, Mistry et al9 manifiestan que esta solución tiene actividad antimicrobiana, antifúngica, antibacteriana de amplio espectro contra microorganismos, tanto Gran positivo como Gran negativo, hongos, dermatofitos y algunos virus.
Según los anteriores planteamientos, este estudio busca realizar un análisis donde se relacionen los aspectos generales en las soluciones de CHX y su aplicabilidad en la odontología, especificando los beneficios o desventajas que presentan sobre el barrillo dentinario y la posibilidad de que una restauración tenga óptima fijación sobre la dentina, durante procedimientos en odontología restauradora.
Aquí cabe mencionar el trabajo de Sánchez et al28; en el que explican cómo, a bloques de resina sobre cavidades tratadas y almacenadas en aguda a 37ºC por 24 horas, se les realizaron cortes transversales que fueron sometidos a ciertas fuerzas tensionales. A partir de este experimento pudieron argumentar que la clorhexidina al 2% no genera diferencias en la fuerza de adhesión, antes o después del acondicionamiento ácido, con respecto en un control y el grupo estudiado. Se indica que ni la aplicación de solución de Clorhexidina 2%, ni el tiempo de acción de la misma influyen en la conductancia hidráulica (el flujo del fluido a través de la dentina, a través de la presión hidrostática) de discos de dentina humana29.
Otros investigadores como Abu et al30 informaron que, durante un máximo de seis meses bajo todas las condiciones de clorhexidina probadas, con independencia de su concentración y tiempo de aplicación, el uso de clorhexidina al 0,2% parecía ser suficiente para preservar la resistencia al cizallamiento total del adhesivo de grabado a la dentina. En un estudio in vitro observaron que la fuerza de adhesión es igual en una dentina pretratada, con o sin soluciones de clorhexidina al 0,2%, luego de ser acondicionadas con ácido ortofosfórico28,30.
Bidar31 identificó que la CHX es un agente antimicrobiano eficaz que actúa contra bacterias Gram positivas y Gram negativas, virus, mohos y anaerobios facultativos y aerobios. Su mecanismo de acción se explica por el daño a la pared celular y por las fugas de los componentes intracelulares y eventual muerte de los microorganismos. Al respecto, Mali32 señaló que el inicio o la progresión de la enfermedad periodontal tiene la posibilidad de ser controlado por medidas regulares y un minucioso control de la placa. El control mecánico de la placa es la práctica de higiene oral más confiable para mantener una correcta higiene bucal. Se debe tener en cuenta que el uso de CHX en el protocolo de enlace, luego de la desmineralización con ácido fosfórico, con el fin de estabilizar la interfaz de unión y evitar la degradación de resistencia a la adherencia con el tiempo, ya ha sido probado.
Así como este, otros estudios han demostrado sus ventajas sobre otros agentes inhibidores de la placa potencialmente útiles. Posteriormente de estos estudios, otros afirman que al 0,1-0,2 % en enjuague bucal, es la solución que día a día se ha convertido en un tratamiento prescrito por los odontologos33.
Clorhexidina
Existen diversas definiciones y usos de la CHX. En la odontología restauradora, la CHX fue usada inicialmente como antiséptico al momento de realizar preparaciones cavitarias; se utilizaba antes de la aplicación de los materiales restauradores para eliminar las bacterias que podían irritar la pulpa dental, lo que tuvo como consecuencia la sensibilidad posoperatoria y la caries secundaria10,11.
Mesias12, en el año 1954, reportó antecedentes históricos de la CHX; describió al gluconato en fórmula simple para luego sintetizarlo en 1957 y proporcionar una poliguanida antimicrobiana de amplio espectro para ser usada en humanos, como fue en el caso de Gran Bretaña donde se usó como crema antiséptica para heridas en la piel. El gluconato de CHX, al igual que el clorhidrato de CHX y el acetato de CHX, son solubles en agua y en alcohol, lo que aumenta su efectividad antimicrobiana en la cavidad oral y sus tejidos adyacentes12.
Yadiki et al13 señalaron, al respecto, que el gluconato de CHX es un agente antimicrobiano utilizado ampliamente como inhibidor y letal para vegetativas Gran positivo y Gran negativo, relativamente en altas diluciones. La sustantividad y el amplio espectro de la actividad bacteriana son características principales de la CHX que contribuyen a su éxito como un agente antiplaca. Se crea un ambiente bacteriostático mediante la unión a las superficies orales y la posterior liberación del compuesto durante un largo período de tiempo. Por lo tanto, se han propuesto diferentes enfoques para mejorar la resistencia de la unión y la infiltración de monómero en la dentina desmineralizada, los cuales han contribuido a la reducción para la tasa de absorción en agua y a la degradación en colágeno expuesto y matriz de resina. Entre los enfoques más mencionados en la literatura, se ha propuesto el uso de inhibidores de MMP, como el digluconato de CHX.
Otras propiedades constitutivas de la CHX fueron descritas por Mohammed15, quien determinó que la CHX actúa como un inhibidor de la MMP para la desinfección antes de colocar una restauración, evitando así la pérdida de la integridad de la capa híbrida. La CHX también minimiza los flujos de agua por evaporación de la dentina, generando así un mejor resultado: la unión resina-dentina. Abouassi et al16 analizaron que el compuesto de CHX se ve afectado por las sustancias orgánicas; hay que tener en cuenta que su aplicación al 0,2% presenta excelentes resultados al reducir la formación de placa y compuestos antibacterianos en la cavidad oral. Cabe resaltar que las diferentes formas de CHX se utilizan comúnmente en odontología, y todas han aportado múltiples beneficios.
La CHX, entonces, se determina como una molécula que se une a diversas proteínas por un mecanismo catiónico de quelación. Esta tiene la capacidad de inhibir la actividad catalítica de MMP mediante la unión con zinc o calcio para aumentar en mayor proporción la resistencia14,16. Es necesario señalar que el uso de CHX como agente de pretratamiento de fibras de colágeno en dentina desmineralizada por ácido ortfosfórico, no tiene ningún efecto adverso sobre la resistencia17.
Al respecto, cabe mencionar el estudio de Flury et al14, quienes aplicaron la CHX posterior al acondicionamiento ácido para obtener como resultado la estabilización en relación entre el material restaurador y la dentina. Así, lograron la desinfección de la cavidad y la degradación de las fibras de colágeno que fueron desmineralizadas y no infiltradas por los compuestos resinosos, y, de esta manera, se evitó la degradación de adherencia con el tiempo.
En esta línea, el estudio de Mazzoni18 determinó que la membrana celular se ve afectada por la actividad metabólica que presenta la CHX entrando en contacto directo con la saliva, la cual contiene diferentes proteínas que serían compatibles con la solución, lo que lleva a la eliminación o destrucción de la misma. Por otra parte, los hallazgos de Saffarpour19 demostraron que además de la aplicación de la solución de CHX, una restauración se ve obligada a ser implementada como un método más práctico que otras técnicas para la rehidratación de la dentina desmineralizada, secado a presión con la jeringa triple y preservación de la humedad necesaria para evitar la degradación de las fibras de colágeno. Prasad20 consideró que las moléculas de CHX que ingresan a las células son consideradas como el mejor agente de control para la placa y la coagulación de las proteínas que causan disminución de la actividad de células vitales y que resultan en la muerte celular.
Priyadarshini et al21 identificaron los beneficios desinfectantes y antimicrobianos de la CHX y la examinaron, en diferentes concentraciones –las cuales presentan diferentes ventajas y desventajas (Tabla 1), como una opción terapéutica en la preservación de las capas híbridas en dentina humana, aplicando adhesivos de grabado y enjuague; se aplica CHX sobre las fibrillas de colágeno expuestas y luego es sellada en su lugar con materiales compuestos de resina adhesiva que tiene la capacidad de proteger el colágeno contra un ataque colagenolítico, lo que retrasa la degradación típica al momento de implementar adhesivos dentales. Sin embargo, esto no depende de la dosis porque en altas concentraciones tiene la capacidad de desactivar la MMPs por desnaturalización de la enzima, en lugar de la quelación de los cationes.
Otros autores como Breschi et al22 observaron el papel activo de la dentina MMP-2 en la degradación de la capa híbrida y proponen el uso de CHX como cebador adicional para su efecto inhibidor sobre la dentina con la actividad de MMP-2. El 2% de CHX impidió la mayor parte de la disminución de la resistencia de la unión en dientes temporales y permanentes. Además los autores sugieren el rol de la CHX 0,2% como protector, pasado un año de almacenamiento de las muestras unidas en saliva artificial, lo que sugiere que la menor concentración de CHX sea igual de eficaz en comparación con el 2 %23.
Investigaciones realizadas por Felembar et al24 confirman las propiedades favorables de la CHX, sin embargo, se ha expuesto que además de tener sus efectos antimicrobianos, impide la degradación de las fibras de colágeno por causa de la MMP, favoreciendo la adhesión a la dentina a mediano y largo plazo cuando es aplicada posterior al acondicionamiento ácido. Al respecto, Hussein et al25 lograron determinar que existen diferentes enfoques para mejorar la resistencia de la unión en los grupos donde es utilizado el compuesto de CHX, en la infiltración de monómeros de dentina desmineralizada, buscando la reducción para la degradación de colágeno expuesto y la absorción de agua.
A la aplicación de la solución de CHX a concentración del 2% por 60 segundos, luego del grabado ácido y luego de ser aplicada, se le añade el sistema adhesivo simplificado para obtener gran variedad de efectos benéficos, como la desinfección de la cavidad y la degradación de las fibras colágenas que fueron desmineralizadas y no infiltradas por los monómeros resinosos26. Carrilho et al2 observaron que el 2% de clorhexidina aplicado en seguida del grabado ácido preserva tanto la durabilidad de la capa híbrida como la resistencia de la restauración. En la misma línea, Sánchez et al28 determinaron el efecto beneficioso que posee la clorhexidina al 2% al proporcionar estabilidad a la capa híbrida; al aplicar esta sustancia se mostró una fuerza de adhesión que favorece la restauración, comparada con la técnica convencional de adhesión sin desinfección
Mecanismo de acción de la clorhexidina
Son varios los autores que argumentan los mecanismos de acción de la CHX. Mesías12, determinó que la CHX, en bajas concentraciones, tiene efectos bacteriostáticos, se une a la membrana celular de las bacterias y produce un aumento de la permeabilidad. Este mecanismo de acción se da a lugar por la interacción reversible de la molécula de CHX con grupos fosfato, sulfato y carboxilo de los tejidos blandos y duros. Esta se libera gradualmente de ocho a doce horas en su forma activa y después de 24 horas aún al encontrarse en concentraciones bajas, lo que evita la colonización bacteriana durante ese tiempo gracias a que está en una liberación constante, en la bolsa periodontal y tejidos adyacentes, para así ser absorbida rápidamente. Esta se activa frente a bacterias Gram positivo y Gram negativo, que manejen un PH entre 5,0 y 8,0 ya que su PH óptimo se encuentra entre esos rangos.
La eficacia de CHX como un agente antimicrobiano, o como un agente antiproteolítico, se ha relacionado con su sustantividad a las estructuras orales, en una alianza prolongada entre un material (como la CHX) y un sustrato (como la mucosa oral, las proteínas orales, la placa dental y la superficie dental), una asociación que posibilidad de ser mayor y más prolongado de lo esperado a partir de un simple mecanismo de deposición34. La matriz de dentina humana contiene al menos MMP tipo dos y MMP tipo nueve, por lo tanto, si se presenta una completa infiltración de las fibras colágenas, el adhesivo conduce la exposición de las fibras.
Cabe mencionar que la MMPs son un grupo de 23 enzimas capaces de degradar todos los componentes de la matriz extracelular35. Por lo tanto, se considera que la administración de un agente a su sitio de acción, en una forma biológicamente activa, y en dosis eficaces, aumenta este efecto de agente durante períodos prolongados de tiempo35. Otras investigaciones realizadas por Fan36 concluyen que la CHX no puede sugerirse para ser usada como agente para desinfección de cavidad oral, sino para ser implementada en protocolos de rehabilitación dental por mostrar una excelente sustantividad en la superficie de la dentina para alargar los efectos antibacterianos.
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